home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Fritz: All Fritz / All Fritz.zip / All Fritz / FILES / LEGAEGAL / LEGAL1.LZH / LHARC1.EXE / 3800.BLD < prev    next >
Text File  |  1993-01-06  |  3KB  |  139 lines
  1. #3800
  2. @001 State the name of the insureds: 
  3. @002 State the name of the insurance company:
  4. @003 State the policy number:
  5. @004 State the date that the policy commenced:
  6. @005 State the date of expiration of the policy:
  7. @400 State the model year of the car:
  8. @401 State the make of the car:
  9. @402/@402/@402/@402 State the type of body of the car:
  10. Sedan
  11. Truck
  12. Van
  13. KEY IN VALUE
  14. @406 State the Vehicle ID number:
  15. @404 Enter the state of registration and license number:
  16. @405 State the reason for damage to car or loss:
  17. @408 Please state the date of loss:
  18. @409 Please enter the time of loss:
  19. @410 Please state whether the loss was am or pm:
  20. @411/@411/@411 Explain why loss occurred briefly:
  21. Collision with other vehicle
  22. Theft
  23. KEY IN VALUE
  24. @412 Please state any liens or encumbrances on vehicle:
  25. @413/@413 State if other insurance on car or "none"
  26. None
  27. KEY IN VALUE
  28. @414/@414/@414 State reason for use of the car at time of loss:
  29. Pleasure
  30. Business
  31. KEY IN VALUE
  32. @415/@415 State any non-covered reason for loss or "none"
  33. None
  34. KEY IN VALUE
  35. #end control section
  36. #3800
  37. /* Header on auto proof of loss */
  38.  
  39.                 SWORN STATEMENT IN PROOF OF LOSS
  40.                            AUTOMOBILE
  41.  
  42.  
  43. TO: @002 
  44.  
  45. Regarding: Policy number: @003
  46.  
  47. Policy period: @004 to @005
  48.  
  49.  
  50. By the above mentioned policy of insurance, your insured @001, 
  51. (hereinafter called the insured) against loss or damage to the 
  52. automobile described as follows:
  53.  
  54.  
  55. Model Year: @400
  56.  
  57. Make: @401
  58.  
  59. Type of body: @402
  60.  
  61. VIN: @406
  62.  
  63. State/License number: @404
  64.  
  65.  
  66. A loss caused by @405 occurred on @408, 
  67.  
  68. about the hour of @409 @410, as follows:
  69.  
  70. @411
  71.  
  72.  
  73. The insured was the sole owner of the automobile at the time of 
  74. the loss or damage and no other person had any interest therein, 
  75. by lease, bailment, mortgage, lien or other encumbrance or 
  76. otherwise except:
  77.  
  78. @412
  79.  
  80.  
  81. At the time of this loss, there was no other insurance on said 
  82. automobile covering the same periods except:
  83.  
  84. @413
  85.  
  86.  
  87. At the time of this loss, the automobile was used for:
  88.  
  89. @414
  90.  
  91.  
  92. and was not being used to carry passengers or for compensation or 
  93. rental or leased, or for any illegal or non-covered loss except:
  94.  
  95. @415
  96.  
  97.  
  98. The said loss or damage did not originate by any act, design or 
  99. procurement on my (our) part nor on the part of anyone having an 
  100. interest in the party insured, or in the said policy of 
  101. insurance; not in result or consequence of any fraud done or 
  102. suffered by me/us and that no property saved has been concealed.
  103.  
  104.  
  105. It is expressly understood that the furnishing of this blank or 
  106. the preparation of this proof by a representative of the above 
  107. insurance company, @002, is not a waiver of any of its rights. 
  108.  
  109.  
  110.  
  111.  
  112.  
  113.  
  114. _______________________________________________________
  115.  
  116. @001
  117.  
  118.  
  119.  
  120. State of ________________________
  121.  
  122.  
  123.  
  124. County of _______________________ 
  125.  
  126.  
  127.  
  128. Sworn to and subscribed before me on ___________________________
  129.  
  130.  
  131. ________________________________.
  132.  
  133.  
  134.  
  135.  
  136. _______________________________________________________
  137.  
  138. Notary Public
  139.